2022년 하남시-신안군 자매도시 교류활동 신청서

참가 신청서
신청자정보	성명		(남/여)	학교/학년
	주소
	연락처			주민등록번호 (보험가입 용도)
	보호자성명		(관계: )	보호자 연락처
하남시청소년수련관 소속기구 및 기타			☐ 청소년운영위원회 ☐ 청소년의회 ☐ 기타( ) ☐ YES청소년동아리(소속된 동아리명: )
특이사항 (건강상태, 알러지 등)			*개인약 구비 필수
■ 개인정보 수집 동의 안내 ■
구분		내용			구분		내용
수집 및 이용자		하남시청소년수련관			보유 및 이용기간 처리 위탁사항		작성일로부터 1년 후 파기 단, 관련 법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함
수집항목		성명, 성별, 주소, 주민등록번호, 학교/학년, 연락처 등
초상권 사용 동의		홍보 및 전달 목적으로 촬영된 저작물(사진, 영상 등)의 사용
[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] □ 동의 □ 미동의 - 개인정보수집 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 프로그램 신청이 되지 않습니다. [고유식별정보수집, 이용의 동의] □ 동의 □ 미동의 - 고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 프로그램 신청이 되지 않습니다. ※ 본인은 하남청소년수련관이 상기와 같은 본인 개인정보를 수집하고 이용 함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당 내용에 동의합니다. □ 동의 □ 미동의
※ 위 본인은 모든 내용에 대하여 숙지하였으며, 하남청소년수련관에서 진행하는 <2022 신안군 자매도시 교류활동> 프로그램을 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 (인 또는 서명) 만 14세 미만일 경우, 보호자 (인 또는 서명)